Заболевания желудочно-кишечного тракта не зря иногда называют расплатой человека за комфорт современной цивилизации. Гиподинамия, сидячий образ жизни, вкусная, обильная, но не полезная еда, фаст-фуд, рафинированные продукты. В результате у многих из нас, если не у каждого, возникают те или иные проблемы с пищеварением.
О болезнях желудочно-кишечного тракта и о том, можно ли их избежать, мы разговариваем с заведующей гастроэнтерологическим отделением больницы №13, врачом-гастроэнтерологом высшей категории, кандидатом медицинских наук Еленой Анатольевной Кизовой.
Елена Анатольевна, с какими болезнями желудочно-кишечного тракта чаща всего попадают пациенты в ваше отделение?
- Хочу отметить, что если до 2000 года в нашем гастроэнтерологическом отделении в основном лечили людей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, то сейчас основные наши пациенты – люди с хроническими заболеваниями печени и воспалительными заболеваниями кишечника, количество которых, к сожалению, многократно выросло в последние десятилетия.
Одними из наиболее распространенных болезней кишечника можно назвать язвенный колит и болезнь Крона. В западноевропейских странах эти заболевания уже давно не редкость, а теперь и мы догоняем их по количеству заболевших. Это аутоиммунные заболевания, они обусловлены генетическими особенностями нашей иммунной системы. Но предрасположенность к ним реализуется через воздействие какого-то внешнего фактора. Какие это факторы?
- Во-первых, стрессовая ситуация.
- Во-вторых, перенесенная вирусная инфекция. Как известно, мы пережили эпидемию новой коронавирусной инфекции. И коронавирусная, и любая другая вирусная или бактериальная кишечная инфекция способна вызвать начало этой серьезной патологии.
- В-третьих, антибиотики. Есть исследования, которые говорят, что опасность заболеваний кишечника кратно увеличивается, если ребенок получает антибиотики в первые два года жизни. Такая же тенденция и у пожилых людей. Сейчас мы стали встречать пациентов, у которых болезни кишечника возникли именно в пожилом возрасте, чего не было раньше. Количество курсов антибиотикотерапии тоже имеет значение: чем их меньше, тем лучше. Но, к сожалению, мы грешим использованием антибиотиков даже в тех случаях, когда они не нужны. Например, у пациента возникла вирусная кишечная инфекция – гастроэнтерит вирусного генеза, и пациент принимает не смекту, которая показана в этой ситуации, а сразу начинает пить антибиотики, чем только усугубляет состояние кишечной микрофлоры. Кстати сказать, эпидемия коронавирусной инфекции как раз и «стартовала» с назначения большого количества антибактериальных препаратов. Возможно, поскольку в начале эпидемии упор был сделан на антибиотики, количество пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в постковидном периоде значительно возросло.
- Какое лечение получают у вас эти пациенты?
- Есть базисная терапия: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды, то есть стероидные гормоны, иммуносупрессоры, подавляющие аутоиммунные реакции в организме. В большинстве случаев эта базисная терапия помогает нашим пациентам. Но бывают ситуации, причем их достаточно много, когда пациент не отвечает на эту терапию, врач не видит положительный динамики. В таких сложных ситуациях приходится выбирать между операцией и терапией «спасения». Надо сказать, что операция при язвенном колите проводится серьезная. Это колэктомия, то есть удаление всей толстой кишки. К счастью, сейчас мы можем сделать выбор в пользу консервативного лечения, предложив пациенту генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетные иммуносупрессоры. Появились разные препараты, которые сейчас производят не только зарубежные, но и российские фармацевтические предприятия. Сегодня у нас есть выбор: если не помогает один препарат, мы можем заменить его на другой, более эффективный.
Проблема в том, что на льготных условиях, то есть бесплатно, препарат могут получать только люди, имеющие группу инвалидности. Первые три индукционные инъекции мы можем сделать в стационаре как оказание высокотехнологичной помощи, далее больной получает препарат по месту жительства, в своей поликлинике. Поэтому пациентов с этими заболеваниями мы ориентируем на оформление группы инвалидности, чтобы в плановом порядке проводить для них эффективную генно-инженерную биологическую терапию.
- Известно, что наша печень обладает уникальным свойством восстанавливаться. Но больная печень теряет способность к регенерации. Какие болезни губят этот орган?
- Надо сказать, что пациентов с серьезными заболеваниями печени в отделение поступает немало. В первую очередь, это хронические гепатиты и циррозы печени различной этиологии. Для нашей страны более характерно алкогольное поражение печени, в меньшей степени – заболевания смешанной этиологии, где есть сочетание алкогольного и вирусного воздействия, в то время как за рубежом преобладает вирусный генез.
В экстренном порядке пациенты с циррозами печени поступают в нашу больницу в чрезвычайно тяжелом состоянии, с тяжелой печеночной недостаточностью, приводящей в ряде случаев к печеночной коме. В половине случаев это женщины, у которых болезнь развивается быстрее и тяжелее. Для того, чтобы развился алкогольный цирроз у женщины, нужны меньшие дозы алкоголя и более короткий период времени до появления необратимых изменений в печени, чем у мужчины. У мужчин это десятилетия, у женщин – годы. Спасти удается не всех. Для части пациентов единственный путь к спасению – трансплантация печени, но и здесь есть свои сложности: редко кто соглашается на родственную трансплантацию, а ждать донорскую печень долго, и пациент погибает, так ее и не дождавшись.
Сейчас много говорят и о такой патологии, как неалкогольная жировая болезнь печени. Это тоже своего рода бич нашего времени. Можно сказать, что эта патология выходит на одно из первых мест в мире среди заболеваний печени. Болезнь связана с метаболическим синдромом, с инсулинорезистентностью – эти патогенетические факторы приводят к отложению липидов в печеночных клетках, воспалительным изменениям в них, затем к фиброзированию, переходу в цирроз и рак печени. И если для алкогольного поражения печени характерна стадийность: сначала стеатоз, потом воспаление, фиброз, цирроз и рак печени, то у неалкогольной жировой болезни печени эта стадийность нарушается. Даже из стадии стеатогепатита, то есть воспаления на фоне отложения жира в печени, уже может сформироваться злокачественное новообразование.
Конечно, медики делают все возможное, чтобы помочь этим больным. Но многое зависит от самого человека, его желания снизить вес, соблюдать диету. Самое главное, чтобы суточный калораж у пациента с избыточным весом уменьшался на 800-1000 килокалорий в сутки. Нельзя сказать, что это очень жесткая диета, но многие не хотят следовать нашей клинической рекомендации. Второе, что нужно – физическая активность. Мы не требуем, чтобы больные ставили рекорды в фитнес-центрах, просто советуем умеренным шагом ходить на свежем воздухе каждый день по 40 минут. Ограничение калорий, физическая активность – и этого уже достаточно, чтобы снизился вес и наступил регресс стеатоза и стеатогепатита.
- Один из хирургов сказал в интервью, что первое место по количеству хирургических операций у него занимает желчнокаменная болезнь. Согласно исследованиям, в развитых странах эту патологию диагностируют у 10-15% взрослого населения. Но всегда ли нужна операция, если в желчном пузыре появились камни?
- Действительно, желчнокаменная болезнь сегодня очень распространена особенно у женщин. Часто проблемы с желчным пузырем сопровождаются патологическими процессами и в поджелудочной железе, так как их объединяет общий желчный проток, в который открываются желчные протоки и главный проток поджелудочной железы. Поэтому немало у нас и больных с хроническим панкреатитом. Для мужчин более характерен алкогольный панкреатит, а для женщин – билиарный, обусловленный патологией желчного пузыря.
Если желчнокаменная болезнь проявляет себя клинически, то есть приступами боли в правом подреберье, значит, оперативное лечение необходимо. Если это «немые» камни, которые не дают о себе знать, мы советуем не торопиться с операцией. Человек может сделать ультразвуковое исследование и фактически случайно узнать, что у него в желчном пузыре есть камни. Сегодня у нас есть возможность растворять холестериновые камни небольших размеров при помощи препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Чтобы определить состав желчных камней, нужно сделать компьютерную томографию с определением плотности камней. Если она меньше 70 единиц по шкале Хаунсвилда, мы сможем растворить эти камни. Но не нужно забывать, что при этом важна и способность желчного пузыря к сокращению. Это можно определить при помощи ультразвукового метода исследования, посмотреть на желчный пузырь натощак и через 40 минут после завтрака. И если желчный пузырь хорошо сокращается, выполняет свою сократительную функцию, то камни, конечно, будут растворены.
- Можно ли сказать, что болезни желудочно-кишечного тракта нам «на роду написаны», если они, по вашим словам, генетически обусловлены, как бы «зашиты» в наш геном?
- Да, генетически у многих из нас запрограммированы различные заболевания, в том числе болезни ЖКТ. Главное – не дать генетике реализоваться. И здесь многое зависит не только от врачей, но и от самого человека. Для желудочно-кишечного тракта, кроме физической активности, контроля веса и отсутствия вредных привычек, о которых я уже говорила, огромную роль играет правильное питание. Это большое количество клетчатки: фрукты, овощи, каши, хлеб с отрубями и злаками. Кстати, в ХХ веке клетчатки потреблялось гораздо больше, чем в наше время. Сегодня у нас почти вся пища рафинированная. В нашем рационе должны быть качественные ненасыщенные жиры, растительный и животный белок, причем из животных белков нужно отдавать предпочтение тем, которые легче перевариваются. А вот простых углеводов – выпечки, сладостей, которые мы очень любим, нужно есть поменьше. Думаю, все знают эти правила, но далеко не все следуют им в жизни. Наше здоровье, в том числе нормальная работа желудочно-кишечного тракта, во многом зависит от того, как работает иммунная система. А, как известно, наша основная иммунная система находится в кишечнике. Поэтому я и делаю акцент на значении пищевых волокон, клетчатки – это то, что кормит нашу кишечную микрофлору, и способствует усилению иммунитета.
- Давайте вернемся к работе вашего отделения. Оно рассчитано на 57 коек. Этого достаточно? Есть ли очередь на госпитализацию?
- Должна сказать, что мы научились хорошо и быстро работать, и не только мы, но и доктора амбулаторно-поликлинических учреждений. Они направляют в стационар подготовленных пациентов, и уже при поступлении планового больного нам понятно, что с ним делать. Конечно, экстренного больного мы должны полностью обследовать, на что уходит время. Ну а плановым, уже обследованным пациентам мы сразу назначаем курс лечения, а если нужно – дополнительные диагностические исследования. Поэтому очередь на госпитализацию, если и существует, то минимальная, всех плановых пациентов мы успеваем положить в стационар в течение одной или двух недель.
- На сайте 13 больницы прочитала: «Высококлассным специалистам-гастроэнтерологам нашей клиники подвластны практически все заболевания желудочно-кишечного тракта». А сколько специалистов работает в отделении?
- В нашем коллективе работают четыре врача-гастроэнтеролога, не считая заведующей отделением. Три доктора имеют большой – от 10 до 30 с лишним лет – опыт практической работы в стационаре. Четвертый доктор – врач-стажер. Мне бы очень хотелось, чтобы этот перспективный врач остался у нас в отделении. Но он «целевик» и после завершения клинической ординатуры должен будет работать в медицинской организации, которая оплатила его обучение. Если не получится его «отвоевать», придется искать другого доктора. И знаете, какой сегодня возник интересный нюанс. Если раньше работать в больнице было очень почетно, мы боролись за возможность получить место именно в стационаре, а не в амбулаторно-поликлиническом учреждении, то сейчас ситуация другая. Молодые ребята, которые только овладели профессией врача-гастроэнтеролога, уходят в частные центры, в бизнес, а не в государственное здравоохранение, потому что работать в стационаре с нашим контингентом больных сложно. Требования у нас высокие, ответственность большая, здесь нужно очень хорошо думать головой, и отвечать за результат лечения. Так что найти молодого врача, который хотел бы работать не только за зарплату, но и за идею, не так-то просто.
- Елена Анатольевна, вы работаете в отделении практически с его основания. Почему именно гастроэнтерология?
- Я пришла в 13 больницу в 1985 году, когда она только открылась в новом здании на улице Патриотов. Пришла сюда врачом-интерном с огромным желанием стать кардиологом. Но, к сожалению, штат кардиологического отделения был укомплектован, специалисты там были уже не нужны. Пришлось пойти в терапевтическое отделение, которое, через некоторое время, стало гастроэнтерологическим. В нем я и работаю вот уже почти 40 лет. Очень люблю свою работу. Получаю огромное удовольствие, когда моему пациенту становится легче. Не скажу, что он выздоравливает, но качество его жизни точно улучшается. Работать интересно еще и потому, что наша область медицины развивается, появляются какие-то новые возможности в диагностике и лечении.
Приведу один пример, чтобы показать, как со временем меняются наши подходы к лечению. В прошлом мы порой злоупотребляли назначением лекарственных средств, которые уменьшают секрецию соляной кислоты в желудке. Некоторые пациенты, которых мучает изжога, ни дня не могут прожить без таких препаратов. И мы назначали их годами. Нам, врачам, просто навязывали терапию антисекреторными препаратами – ингибиторами протонного насоса. Но потом пришло понимание, что в этом случае надо находить какие-то другие, альтернативные пути купирования изжоги, потому что соляная кислота нужна нашему организму. Она придумана природой для того, чтобы бактерии и вирусы не проникали в желудочно-кишечный тракт. А мы эту защиту снимаем, ухудшаем состояние кишечной микрофлоры, а значит, и иммунной системы, находящейся в кишечнике. Поэтому сейчас стараемся минимально назначать эти препараты.
Сегодня у нас появились новые лекарства, те самые генно-инженерные биологические препараты, о которых я уже говорила. Очень помогают врачам-гастроэнтерологам современные высокоинформативные способы диагностики: КТ и МРТ, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопические и другие методы исследований. Сейчас появляются и еще более новые методики. К сожалению, не все из них можно сделать в Нижегородской области. Например, у нас нет такого исследования, как рН-импедансометрия, которая проводится для дифференциальной диагностики различных вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Не делаем мы эндоскопическое исследование тонкой кишки – энтероскопию. На эти обследования посылаем пациентов в Москву или другие города. Я уже говорила о такой проблеме, как жировая болезнь печени. Сегодня разработана очень интересная методика магнитно-резонансной томографии, позволяющая выявить количество жира в печени. К сожалению, этим методом мы тоже пока не владеем. Весьма ограничены в капсульной эндоскопии, при которой человек проглатывает видео-капсулу, которая продвигается по желудочно-кишечному тракту и дает возможность осмотреть слизистую тонкой кишки. Очень информативный метод, но, к сожалению, дорогой, поэтому количество таких обследований сегодня невелико. Я привела эти примеры, чтобы показать, что нам есть куда развиваться, что есть новые методики, которые мы можем осваивать, и внедрять в практику, чтобы лечение гастроэнтерологических больных стало еще более эффективным и успешным.
https://bolnica13nn.ru/